Demande de prélèvement mensuel

Coordonnées du débiteur (vous):

Coordonnées du créancier (nous):

N° National d’émetteur : 472739
Loubavitch - Beth Hanna
59 rue du Faubourg de Pierre
67 000 STRASBOURG
FR76 1470 7500 1616 1914 4179 251

Autorisation

Je vous prie de bien vouloir désormais, et sauf instructions contraires de ma part vous parvenant en temps utile, faire prélever en votre faveur sur le compte désigné ci-dessus, la somme citée ci-dessus par mois au titre de donation à la Jeunesse Loubavitch de Strasbourg. En cas de non-exécution, j’en serai avisé par vos soins.

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